[第64期] 论院前急救体系建设对深化双向转诊的积极作用

内容提要

双向转诊作为缓解“看病难、看病贵”的手段之一，它的有效推行和实施有利于医疗卫生资源合理化配置。通过双向转诊，将基层医疗机构的基本医疗服务和三级医院的综合医疗服务有机地集合起来，能充分发挥基层医疗机构和综合医院各自的功能，合理配置和有效利用卫生资源。社区居民“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗模式将成为一种必然选择，而能否建立起规范有效的双向转诊制度则成为这种选择能否实现的关键。1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”2006年，卫生部向全国推广“双向转诊制度”，以此来建立和完善多层次医疗服务网络，合理利用有效的医疗资源，最大限度地满足老百姓基本卫生服务需求。

然而，在实际操作过程中，由于种种因素的制约和影响，双向转诊制度没有得到有效推广和落实，二、三级医院与乡镇卫生院、社区医疗机构之间并没有建立畅通而联系紧密的渠道。主要表现在二三级医院人满为患，专家接诊的多是常见病、多发病，而社区医疗服务机构却是“危重疑难病看不了，有能力治疗的多发病、常见病门诊数量又太少”。加强双向转诊、整合城乡医疗资源，改变现有医疗格局，成为需要二三级医院积极主动站出来尽快解决的问题。

【关键词：双向转诊院前急救体系建设积极作用】

今年9月，由浏阳市人民医院牵头，与五个区域中心卫生院建立院前急救联盟，联盟单位医疗急救资源实行联合调度，对外统一公布急救电话。双方在合作中实行经济独立核算，浏阳市人民医院对联盟卫生院给予技术支持和帮扶，对联盟卫生院上转病人优先并优化流程，根据病人实际情况纳入急救绿色通道，享受有关优惠；对下转病人由浏阳市人民医院统一调度安排接送，联盟卫生院按指导意见做好病人后期康复和治疗工作。经过一段时间的运作和磨合，院前急救体系建设对双向转诊产生的积极作用和影响开始显现。

院前急救体系建设是双向转诊实现有效对接的载体和途径

在近十年的医疗卫生事业发展中，政府的指导思想是鼓励竞争、形成百花齐放的格局，这一指导思想在推进医疗卫生行业快速发展的同时，也导致行业架构较为松散，缺乏凝聚力。县级医院与基层卫生院没有形成有效互动，更没有建立使双方紧密联系的组织或制度，受利益驱动各自为阵。县级优势医疗资源无法向乡镇延伸，基层卫生院则难以得到技术和人才支持，行业资源在相互脱节中处于重复、闲置甚至浪费的状态，分级医疗的层次感不强。

院前急救联盟的成立，五大中心卫生院覆盖了浏阳东西南北四大区域，形成以市人民医院为中心的辐射全市的院前急救网络。以院前急救联盟为载体，加强县级医院与基层卫生院的联系和交流，在此过程中，明确双方的义务和职责，清晰界定病人的流向。从某种意义上来说，院前急救联盟的运行实际就是双向转诊的前奏，为搭建双向转诊的绿色通道牵线搭桥。

院前急救联盟把原本分散和互不相干的医疗单位紧密串连在一起，有了共同的行为准则，有了共同的利益诉求，相比之前指令性的要求双向转诊更具有可操作性。在权利、职责、利益明晰的情况，双向转诊会变被动为主动，充分发挥各自的职能和作用，从而达到共同发展的目的。

院前急救体系建设有效消除双向转诊过程中的商业成分

在市场经济机制下，医院追求经济利益最大化是阻碍双向转诊的首要原因。从客观上看，双向转诊的实行是医疗服务机构之间经济利益的流动，“到手的”效益怎能拱手“让人”，这是现实的心理状态。基层医疗服务机构与上级医院在经济上是相互独立的利益体，存在利益上的竞争关系。现实中，这些医疗机构都是按市场化游戏规则运作，其自身发展、医护人员工资待遇等都直接与医院效益挂钩。因此，出现基层卫生院不顾医疗技术水平强留病人，上级医院常以病情需要还须住院为由“热情”留病人，双向转诊难以实现也就见怪不怪了。

因此，要实现双向转诊必须要解决利益问题。院前急救联盟将5家乡镇卫生院与市人民医院结为利益共同体，但这种利益是在消除了商业成分之后的共同发展的利益。比如，市人民医院在相应科室按一定比例动态预留病床，优先安排联盟单位上转患者，加强病床周转率和平均住院天数，控制下转患者占上转患者比例在合理范围内；对联盟单位上转来的患者实行免收挂号费，实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院，纳入医疗救治绿色通道管理；实行资源共享，市人民医院对联盟单位转来的患者不做不必要的重复检查，乡镇卫生院做不了的检查项目，可留取标本送来检验，费用由乡镇卫生院先行收取，每月结算一次，将总费用按一定比例返还用于乡镇卫生院发展。院前急救联盟使人民医院与各乡镇联盟卫生院利益共享、责任共担，一系列合作项目把双方紧密联系在一起，消除了在日常转诊过程中带有商业成分的短视行为。

院前急救体系建设延伸了双向转诊的内涵

在院前急救联盟合作协议中有这样几条内容：市人民医院定期派出专家团队到各联盟乡镇卫生院巡诊，协助处理疑难病症，免费为联盟内乡镇卫生院提供进修机会和技术支持；市人民医院根据各联盟单位实际情况，建立技术支持体系，密切临床医疗专家和基层医师指导帮扶关系，落实护理管理和专业轮训制度，长期为乡镇卫生院实施全面医疗护理业务指导，健全医疗保健网络；市人民医院组织的教学查房、疑难病例学术讲座和培训学习等活动，联盟单位优先参加；市人民医院出资建立远程医疗会诊网络，便于随时对联盟单位进行技术指导……

从上述协议中的部分内容不难发现，院前急救联盟的合作绝不仅仅局限在双向转诊，而是县级医院在更大范围内对乡镇卫生院的支持和帮扶，这样能使双方的合作更紧密，也更能发挥双向转诊过程中的效益。

院前急救体系建设使双向转诊更具可操作性

双向转诊中的向上转比较容易，医生建议，病人同意即可。而往下转的情况比较复杂，病人各异，病情不同，何时下转的标准难以掌握，乡镇卫生院医务人员对下转病人该如何进行康复治疗的业务不熟悉。下转以后的后续管理和康复治疗没有硬性标准双向转诊中上下级医疗机构该负什么责、承担什么义务不明确，这种制度规范的缺失使双向转诊流于形式。

院前急救联盟出台了统一的转诊标准和规范的转诊程序，市人民医院明确要求将慢性病患者和处于康复期的患者转回相应的乡镇卫生院，并对各临床科室有严格制度约束。联盟单位对转诊病人实行互通、共享，对转诊病人保持医疗服务及健康管理。市人民医院在下转病人时提前通知乡镇卫生院，并提供下转患者有关资料，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划；对上转病人，同样将患者的诊断和治疗情况及时反馈至下级医疗机构的转诊医生，医疗机构之间实现转诊病人的有效衔接。

院前急救体系建设实现双向转诊利益最大化

由于没有完整的120急救体系，不管是县级医院还是乡镇卫生院，都设置了各自的急救电话，这就导致了以下几种不正常现象的出现：有的急救行为完全是舍近求远；乡镇卫生院接诊的病人根本没有能力救治；病人家属为了保险起见，往往会同时打几个急救电话，有时几辆急救车同时到达。

院前急救联盟在很大程度上解决了上述问题，覆盖全市的联盟急救网络按照属地原则实行统一调度，乡镇卫生院有能力救治的病人可以就近治疗，不能救治的病人直接送往市人民医院。这一过程不仅为病人争取了抢救的时间，也避免了急救资源的重复使用。

市人民医院占到全市医疗市场的30%左右，将五个联盟医疗机构加进来，可以达到60%至70%。联盟单位之间的资源共享，完全可以敏锐把握全市病源和病种的变化，特别是在传染病、流行病等的及时发现和预防，从而做到积极、及时应对，以资源整合和全局意识担起公共卫生之责。

由于院前急救体系的牵线搭桥，各医疗机构之间的信息和医疗资源得到最大限度的共享，成为利益共同体的医疗机构共同目标是如何让双方利益最大化。联盟单位定期开会，对转诊病人定期分析、比较，从中了解市场走势，建立有效的调节机制，促进双向转诊在联盟内部高效、高质流转，增强联盟医院活力，使双向转诊的执行更加有力。

随着人们对卫生服务的需求日益增长，要求我们合理配置医疗资源，建立多层次医疗服务网络，减少患者重复检查和治疗，提高诊疗速度，改善医疗服务质量，降低医疗费用，更好地满足患者医疗服务需求。形成层次分明、职责明确、功能定位清楚、各负其责、各履其职、有机联系、相互配合的综合医疗服务体系，全面推行双向转诊制度对合理利用医疗资源具有重大现实意义，院前急救体系建设对深化双向转诊产生了积极作用和影响。